Ordonnance sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (2020-01-01)
| Date de publication | 19 octobre 2016 |
(OCoR)
du 19 octobre 2016 (Etat le 1er janvier 2020)
Le Conseil fédéral suisse,
vu les art. 16, al. 4, 17, al. 3, et 17a, al. 2 et 3, de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal)1,
arrête:
Le risque élevé de maladie est défini par les indicateurs de morbidité suivants:
a.âge;b.sexe;c.séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social;d.groupes de coûts pharmaceutiques (PCG).Les assurés sont répartis en groupes d’âge selon leur année de naissance. Les groupes d’âge sont les suivants:
a.les assurés âgés de 19 à 25 ans;b.les assurés âgés de 26 à 90 ans, répartis en groupes de cinq ans;c.les assurés âgés de 91 ans et plus.1 Un assuré qui a séjourné au moins trois nuits consécutives dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente est réputé présenter un risque élevé de maladie.
2 L’indicateur «séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social» au sens de l’al. 1 prend en compte les séjours dans un des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux suivants, pour autant que des prestations relatives au séjour aient été prises en charge par l’assurance obligatoire des soins:
a.un hôpital ou un établissement médico-social figurant sur la liste visée à l’art. 39 LAMal;b.un hôpital qui a conclu une convention au sens de l’art. 49a, al. 4, LAMal.3 Les séjours en cas de maternité au sens de l’art. 29, al. 2, let. b, LAMal ne sont pas pris en compte.
4 La date du traitement est déterminante pour l’attribution du séjour à une année civile. Si le séjour se poursuit au-delà d’une année civile, les règles suivantes s’appliquent:
a.la nuit du 31 décembre au 1er janvier est décomptée dans l’année d’admission;b.un séjour de trois à cinq nuits qui se poursuit au-delà d’une année civile est décompté dans l’année durant laquelle le plus grand nombre de nuits a été effectué; si deux nuits ont été effectuées chaque année, le séjour est décompté dans l’année d’admission;c.si le séjour dure plus de cinq nuits, la durée du séjour est décomptée jusqu’à la fin de l’année civile; la suite du séjour est décomptée dans la nouvelle année.1 Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) édicte la liste des PCG.1
1bis Un PCG regroupe les médicaments qui contiennent certains principes actifs utilisés pour traiter une pathologie donnée particulièrement coûteuse.2
1ter Un PCG non autonome regroupe les médicaments qui contiennent certains principes actifs utilisés pour traiter une pathologie qui n’est en soi pas particulièrement coûteuse, mais dont la combinaison avec une pathologie donnée non similaire et particulièrement coûteuse peut avoir pour conséquence que cette pathologie devienne encore plus coûteuse ou que l’autre pathologie devienne particulièrement coûteuse. Le PCG non autonome forme avec le PCG pour la pathologie non similaire particulièrement coûteuse un PCG combiné.3
2 La liste indique, pour chaque PCG, les médicaments qui contiennent les principes actifs attribués à ce PCG. Pour chacun de ces médicaments, elle indique le code article international (Global Trade Item Number, code GTIN) et le nombre de doses quotidiennes standard par forme galénique et par emballage.
3 Un principe actif ne peut être attribué qu’à un seul PCG. Lorsqu’un médicament contient plusieurs principes actifs, c’est le principe actif principal qui détermine l’attribution au PCG.4
4 Lorsque plusieurs PCG renvoient à un problème de santé identique ou similaire, le DFI peut les hiérarchiser.
5 La Commission fédérale des médicaments conseille le DFI pour l’attribution des principes actifs et des médicaments aux PCG respectifs et pour la détermination des doses quotidiennes standard lorsqu’un médicament est admis dans la liste des spécialités pour la première fois ou pour une indication supplémentaire.
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).
2 Introduit par le ch. I de l’O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).
3 Introduit par le ch. I de l’O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).
4 Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).
1 Un assuré qui remplit les conditions d’attribution à un PCG sur la base des médicaments qui lui ont été remis au cours de l’année précédente est réputé présenter un risque élevé de maladie.
2 Un assuré remplit les conditions d’attribution à un PCG lorsqu’il lui a été remis, au cours de l’année précédente, au moins le nombre minimal défini de doses quotidiennes standard de médicaments:
a.qui sont attribués à ce PCG sur la liste des PCG;b.qui étaient inscrits sur la liste des spécialités au moment de la remise;c.dont les coûts sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, etd.qui ne sont pas compris dans un forfait au sens de l’art. 49, al. 1, LAMal.3 Est déterminante la liste des PCG en vigueur au moment du calcul de la compensation des risques.
4 La date de remise des médicaments est déterminante pour l’attribution à l’année civile.
5 Le DFI définit le nombre minimal de doses quotidiennes standard visé à l’al. 2.
1 Pour le regroupement des données et le calcul de la compensation des risques, l’assureur livre à ses frais à l’institution commune, conformément aux instructions de celle-ci, pour chaque assuré et pour chaque période de couverture, les données suivantes:
a.canton de domicile;b.numéro d’assuré AVS visé à l’art. 83 LAMal, sous forme pseudonymisée;c.année de naissance;d.sexe;e.séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social;f.code GTIN et nombre d’emballages par médicament figurant sur la liste des spécialités;g.nombre de mois durant lesquels l’assuré a été assuré chez lui;h.prestations brutes;i.participation aux coûts.2 Il présente les données en deux ensembles de données. Le premier ensemble contient les données pour l’année qui précède la livraison, le deuxième, celles pour la dernière année avant l’année qui précède la livraison des données.
3 Les assureurs livrent les données le 30 avril au plus tard.
4 Sont pris en compte pour la livraison des données les prestations décomptées jusqu’à deux mois avant la date prévue à l’al. 3 ainsi que les changements dans les effectifs d’assurés qui sont survenus jusqu’à deux mois avant cette date, à condition que ces prestations et ces changements concernent l’année civile déterminante pour le relevé.
1 Les assureurs dont la fortune et l’effectif des assurés ont été transférés par convention à un autre assureur au sens des art. 2 et 3 de la loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal)1 ne sont pas tenus de livrer des données pour la compensation des risques. C’est aux assureurs repreneurs qu’il incombe de livrer les données pour la compensation des risques.
2 Pour les assureurs auxquels l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale a été retirée au cours des deux dernières années précédant l’année de compensation mais dont la fortune et l’effectif des assurés n’ont pas été transférés par convention à un autre assureur au sens des art. 2 et 3 LSAMal, c’est aux tiers responsables de la liquidation qu’il incombe de livrer les données pour la compensation des risques.
1 RS 832.12
1 Les organes de révision des assureurs remettent à l’institution commune, le 30 avril au plus tard, un rapport sur l’exactitude et l’exhaustivité des données livrées en vertu de l’art. 6.
2 L’institution commune vérifie, avec le concours des organes de révision qu’elle a désignés pour cette tâche, l’exactitude et l’exhaustivité des données livrées au moyen de contrôles effectués auprès d’un échantillon d’assureurs.
3 Les assureurs supportent eux-mêmes les coûts que leur occasionnent les contrôles auprès d’un échantillon d’assureurs.
4 L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) peut édicter des directives concernant les vérifications que les organes de révision doivent entreprendre.
1 Est déterminante pour calculer les effectifs des assurés d’un assureur la durée d’assurance de ses assurés en mois.
2 Ne sont pas comptabilisés dans les effectifs:
a.les personnes résidant à l’étranger qui sont assurées sur une base contractuelle conformément aux art. 7a et 132, al. 3, de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal)1;b.les assurés visés à l’art. 1, al. 2, let. d et e, OAMal;c.les requérants d’asile, les personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger sans autorisation de séjour qui résident en Suisse et qui bénéficient de l’aide sociale;d.les assurés visés aux art. 4 et 5 OAMal, pour autant qu’ils n’acquittent pas une prime pour les assurés domiciliés en Suisse;e.les assurés qui sont soumis à l’assurance-maladie suisse en vertu de l’Accord du 30 novembre 1979 concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans2;f.les assurés qui ont moins de 19 ans le 31 décembre de l’année considérée.1 RS 832.102
2 RS 0.831.107
1 L’institution commune rassemble les ensembles de données des assureurs. Elle veille à ce que les données de l’année précédente concernant les indicateurs de morbidité soient intégralement incluses dans le calcul, même pour les assurés qui ont changé...
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