Arrêt nº 9C 850/2010 de IIe Cour de Droit Social, 6 janvier 2012
| Conférencier | Publié |
| Date de Résolution | 6 janvier 2012 |
| Source | IIe Cour de Droit Social |
Chapeau
138 V 131
17. Extrait de l'arrêt de la IIe Cour de droit social dans la cause KPT Assurances SA contre A. (recours en matière de droit public)
9C_850/2010 du 6 janvier 2012
Faits à partir de page 132
BGE 138 V 131 S. 132
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A. est affiliée à KPT/CPT caisse-maladie SA (ci-après: la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Ayant présenté un carcinome multifocal au sein droit, elle a subi, le 2 février 2005, une quadrantectomie supéro-externe élargie avec curage axillaire du côté droit. Par lettre du 20 septembre 2007, le docteur B., spécialiste FMH en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, consulté par l'assurée, a requis de la caisse la prise en charge de l'opération tendant à la reconstruction du sein droit et à la réduction du sein gauche, aux fins de pallier les suites de la quadrantectomie et l'asymétrie mammaire qui en était découlée. La caisse a demandé l'avis de son médecin-conseil, le docteur U., spécialiste FMH en médecine interne et générale. Par décision du 13 mars 2008, confirmée sur opposition le 24 juin suivant, elle a refusé la prise en charge sollicitée, au motif que celle-ci visait un traitement esthétique, non couvert par l'assurance obligatoire des soins.
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Saisi d'un recours formé par A. contre la décision sur opposition, le Tribunal cantonal du canton de Fribourg, Cour des assurances sociales, l'a partiellement admis par jugement du 2 septembre 2010. Il a réformé la décision attaquée en ce sens qu'il a reconnu l'obligation de la caisse d'assumer les frais de la correction du sein droit et lui a renvoyé la cause pour instruction complémentaire et nouvelle décision concernant la prise en charge de la réduction du sein gauche.
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La caisse interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement, dont elle demande principalement l'annulation et subsidiairement l'annulation partielle, en ce sens que seule la reconstruction du sein droit soit mise à sa charge.
L'assurée, qui fournit une attestation de la doctoresse P., conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.
Le recours a été admis partiellement.
Extrait des considérants:
Considérants
3. Le litige porte sur la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts afférents à la reconstruction du sein droit et à la réduction du sein gauche. BGE 138 V 131 S. 133
4.
4.1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). A ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal).
4.2 Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c OAMal [RS 832.102]), a promulgué l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS; RS 832.112.31). Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 à cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - qui ont été examinées par la Commission des prestations générales de l'assurance-maladie et dont l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge.
4.3 Aux termes du ch. 1.1 "Chirurgie générale" de l'annexe 1 OPAS, la...
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