Arrêt nº K 52/99 de IIe Cour de Droit Social, 22 septembre 2000
| Date de Résolution | 22 septembre 2000 |
| Source | IIe Cour de Droit Social |
[AZA 7]
K 52/99 Vr
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Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Schön, Spira, Bundesrichterin Widmer und nebenamtlicher Richter Maeschi; Gerichtsschreiber Attinger
Urteil vom 22. September 2000
in Sachen
G.________, 1951, Beschwerdeführerin, vertreten durch ihren Ehemann und dieser vertreten durch Advokat Stefan Melchior, Gäuggelistrasse 16, Chur,
gegen
Helsana Versicherungen AG, Rechtsdienst, Stadelhoferstrasse 25, Zürich, Beschwerdegegnerin,
und
Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden, Chur
A.- G.________, geboren 1951, erlitt am 12. Oktober 1992 eine Hirnblutung mit anschliessender Tetraplegie. Die Krankenkasse Helvetia, nunmehr Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana), vergütete Spitex-Leistungen im Umfang von 90 Pflegestunden pro Quartal. Am 26. März 1997 reichte das Spitex-Zentrum X.________ unter Beilage einer ärztlichen Anordnung und einer Bedarfsabklärung ein Gesuch um Kostengutsprache für einen erweiterten Pflegeeinsatz von 330 zusätzlichen Pflegestunden pro Quartal für voraussichtlich 26 Wochen rückwirkend ab 1. Januar 1997 ein.
Mit Verfügung vom 2. Mai 1997 lehnte die Helsana eine weitergehende Übernahme von Spitex-Leistungen mit der Begründung ab, gemäss dem seit 1. Januar 1997 in Kraft stehenden Spitex-Vertrag für den Kanton Graubünden seien Spitex-Leistungen in der Regel auf 90 Stunden im Quartal beschränkt. Dieses Zeitbudget dürfe nach Massgabe der medizinischen und pflegerischen Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit nur überschritten werden für Patienten, die vorübergehend und nur für kurze Zeit vermehrte Pflege benötigten; zudem dürften nach dem Gebot der Wirtschaftlichkeit die kassenpflichtigen Kosten bei der Pflege zu Hause grundsätzlich nicht höher sein als beim Aufenthalt in einem Pflegeheim. Mit Einspracheentscheid vom 7. November 1997 hielt die Helsana an dieser Verfügung fest, wobei sie ergänzend feststellte, dass der Aufenthalt in einem Pflegeheim im vorliegenden Fall als zweckmässiger und sinnvoller zu betrachten sei.
B.- Mit Entscheid vom 9. März 1999 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden die gegen den Einspracheentscheid der Helsana erhobene Beschwerde ab.
C.- G.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde erheben, sinngemäss mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids und des Einspracheentscheids vom 7. November 1997 sei die Helsana zur Kostenübernahme für den erweiterten Spitex-Dienst von zusätzlich 330 Pflegestunden, insgesamt somit 420 Stunden pro Quartal zu verpflichten; eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an die Helsana zurückzuweisen.
Die Helsana schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung beantragt, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und es sei die Sache zur Neubeurteilung an die Helsana zurückzuweisen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
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- a) Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 KLV näher umschrieben.
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Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versicherer gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause; er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren. Für Spitex-Leistungen konnten die Tarifverträge nach Art. 9 Abs. 3 KLV in der bis Ende 1997 gültig gewesenen und auf den vorliegenden Fall anwendbaren Fassung vorsehen, dass ein bestimmter Zeitbedarf pro Tag oder Woche in der Regel nicht überschritten werden darf (Zeitbudget). In dem in RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64 ff. publizierten Urteil D. vom 18. Dezember 1998, K 34/98, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht festgestellt, dass sich diese Bestimmung im Rahmen der dem Departement des Innern auf Grund von Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG subdelegierten Regelungskompetenz hält und nicht gegen Bundesrecht verstösst.
Die seit 1. Januar 1998 in Kraft stehende Fassung von Art. 9 Abs. 3 KLV (AS 1997 2039) erwähnt keine zeitliche Einschränkung mehr; die Tarife werden nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abgestuft. Auf den gleichen Zeitpunkt wurde mit Art. 8a...
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