Bestimmung und Überprüfung ärztlicher Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Nationalrates

Bundesblatt Nr. 30, 28. Juli 2009 › Seccion Unica

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Auszug

Bestimmung und Überprüfung ärztlicher Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Nationalrates

vom 21. August 2008

Das Wichtigste in Kürze

Der Leistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) ist ein wichtiges und kontrovers diskutiertes Element des öffentlichen Gesundheitssystems.

Leistungen zulasten der OKP müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (WZW) sein. Im Gegensatz zu den nichtärztlichen Leistungen muss die Kassenpflicht ärztlicher Leistungen aber nicht flächendeckend geprüft werden, sondern wird bis zum Beweis Gegenteils automatisch angenommen. Dieses Vertrauensprinzip gegenüber den ärztlichen Leistungserbringern macht unbestrittene Innovationen rasch für die Versicherten zugänglich.

Das Vertrauensprinzip ist aber nur gerechtfertigt, wenn Leistungen, die hinsichtlich der WZW-Kriterien umstritten sind, systematisch evaluiert und im negativen Fall aus der OKP ausgeschlossen werden. Diese Ausfilterung funktioniert in der Praxis - trotz Verbesserungen in jüngster Zeit - nicht hinreichend. Aufgrund eines fehlenden Überblicks über das Leistungsspektrum und mangelnder Anreize auf Seiten der Leistungserbringer und Versicherer wird nur ein Bruchteil der kassenpflichtigen Leistungen evaluiert, und die Auswahl hat arbiträren Charakter.

Der Nachweis, dass eine fragliche Leistung die WZW-Kriterien erfüllt, obliegt im schweizerischen Bringsystem dem Antragsteller. Die Vorgaben an die Antragsteller wurden in den letzten Jahren verbessert. Die aktuellen Antragsformulare tragen aber den häufiger werdenden integrierten Leistungen sowie den nicht indikationenspezifischen Leistungen zu wenig Rechnung.

Die Kriterien der Vorselektion der Gegenstände, die der Eidgenössischen Leistungskommission (ELK) vorgelegt werden, sind zu wenig transparent und zu wenig dokumentiert.

Die externen Reviewer, denen im Bringsystem ein wichtiger Gegenpart zu den Antragstellern zukommen müsste, haben in der Praxis zu wenig Gewicht, und die Qualität der Reviews entspricht infolge ungeeigneter Auftragsmodalitäten nicht den internationalen Standards.

Die ELK hat als Milizkommission ohne verwaltungsunabhängige Ressourcen eine schwache Stellung und ist bei der Selektion und Beurteilung der Evaluationsgegenstände stark vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) abhängig. Dieses hat seinerseits im Verfahren eine diskutable Mehrfachrolle, und die zuständige Sektion Medizinische Leistungen hat gemessen an ihrem Auftrag eindeutig zu wenig Ressourcen. Somit fehlt im antragsgesteuerten Bringsystem eine unabhängige Instanz, die die komplexen Sachverhalte neutral zuhanden der ELK aufarbeitet.

Die ELK operiert trotz erheblichen Druckversuchen interessierter Kreise in der Regel sachorientiert. «Politische» Empfehlungen zuhanden des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) sind die Ausnahme. Die Kommission verzichtet auf die Arbeit mit Subkommissionen und verfügt derzeit nicht über eine gültige Geschäftsordnung.

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Die WZW-Kriterien, anhand derer die Entscheide zur Kassenpflicht zu treffen sind, sind nicht hinreichend konkretisiert, operationalisiert und dokumentiert. Insbesondere für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer Leistung fehlt ein klarer Massstab, und diese spielt in der Praxis gegenüber der Wirksamkeit eine deutlich untergeordnete Rolle.

Das Assessment (wissenschaftliche Evaluation der Leistung) und das Appraisal (Beurteilung der Angemessenheit der öffentlichen Finanzierung der Leistung im gegebenen Kontext) sind in der Praxis institutionell nicht wirklich getrennt. Für das Appraisal fehlt eine nationale Gesundheitspolitik mit gesundheitspolitischen und budgetären Bezugsgrössen, an denen sich die ELK bei ihren Leistungsentscheiden orientieren könnte.

Die Möglichkeit, Leistungen befristet und mit der Auflage der vertieften Evaluation in die Kassenpflicht aufzunehmen, ist sinnvoll. Aber die Vorgaben an die Evaluation sind nicht immer hinreichend präzis, und es erweist sich als schwierig, in der Praxis etablierte Leistungen aus der Kassenpflicht zu streichen.

Das EDI vertraut in seiner Entscheidung zum Leistungskatalog in hohem Masse den vorberatenden Stufen und folgt in aller Regel den Empfehlungen der ELK. Auf Stufe EDI und BAG fehlt eine systematische Geschäftskontrolle, die für eine angemessene Steuerung und das Controlling des Prozesses notwendig wäre.

Die periodische Überprüfung bestehender Leistungen nach Artikel 32 Absatz 2 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) wird in der Praxis nicht oder nur ansatzweise umgesetzt.

Die Evaluationen laufen in der Regel vergleichsweise rasch ab. Aufbau- und Ablauforganisation des Systems sind schlank. Das System ist lernfähig und wurde seit Inkrafttreten des KVG immer weiterentwickelt.

Bei der internationalen Zusammenarbeit bestehen vor allem bei der Frü...

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