Arrêt nº 9C 312/2008 de IIe Cour de Droit Social, 24 novembre 2008
Relié comme:
Résumé
Regeste
Art. 61 KVG; Art. 89 ff. KVV; Beschwerdeverfahren bei Streitigkeit betreffend einen im Einzelfall in Anwendung eines Prämientarifs der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ergangenen Entscheid. Die Genehmigung der Prämientarife der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch das Bundesamt für Gesundheit begründet die Vermutung, dass die betreffenden Tarife angemessen sind. Der Versicherte kann diese Vermutung nur durch strikten Beweis des Gegenteils widerlegen (E. 6.2). Angesichts der gebotenen richterlichen Zurückhaltung bei der konkreten Überprüfung der Rechtmässigkeit einer Tarifklausel darf dieser die Gültigkeit im Einzelfall nur bei schwerer Regelwidrigkeit, welche eine erhebliche Korrektur der Prämienhöhe nach sich zieht, versagt werden (E. 4.4 und 6.3). ****************************************RegesteArt. 61 LAMal; art. 89 ss OAMal; procédure de recours dans le cadre d'un litige concernant une décision prise en application d'un tarif des primes de l'assurance obligatoire des soins dans une situation concrète. L'approbation des primes de l'assurance obligatoire des soins par l'Office fédéral de la santé publique implique la présomption d'adéquation du montant de celles-ci. L'assuré ne peut renverser cette présomption qu'en apportant la preuve stricte du contraire (consid. 6.2). Compte tenu de la réserve dont le juge doit faire preuve lorsqu'il est amené à examiner concrètement la légalité d'une clause tarifaire, la validité d'une prime ne saurait être remise en cause qu'en cas de grave irrégularité entraînant une modification sensible du montant de la prime (consid. 4.4 et 6.3). ****************************************RegestoArt. 61 LAMal; art. 89 segg. OAMal; procedura di ricorso nell'ambito di una controversia concernente una decisione presa in una situazione concreta in applicazione di una tariffa dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. L'approvazione, da parte dell'Ufficio della sanità pubblica, dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie crea la presunzione della loro adeguatezza. L'assicurato può ribaltare questa presunzione unicamente se fornisce la prova piena del contrario (consid. 6.2). Tenuto conto della riserva di cui il giudice deve dare prova quando è chiamato ad esaminare concretamente la legalità di una clausola tariffaria, la validità di un premio può essere rimessa in discussione solo in caso di grave irregolarità suscettibile di comportare una modifica considerevole dell'importo del premio (consid. 4.4 e 6.3).Voir le contenu complet de ce document
Extrait
Arrêt nº 9C 312/2008 de IIe Cour de Droit Social, 24 novembre 2008
Text Publié
Chapeau135 V 396. de l'arrêt de la IIExtrait de l'arrêt de la IIe Cour de droit social dans la cause Mutuel Assurances contre O. (recours en matière de droit public)9C_312/2008 du 24 novembre 2008Faits à partir de page 40 BGE 135 V 39 S. 40A. O. est assuré auprès de Mutuel Assurances (autrefois: Mutuelle Valaisanne Caisse Maladie) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie avec une franchise annuelle de 1'200 fr. Cette assurance est membre de l'association Groupe Mutuel, dont la fonction principale est d'assurer la gestion administrative de l'ensemble des institutions qui lui sont affiliées.Le 23 octobre 2000, Mutuel Assurances a signifié à O. une augmentation de sa prime mensuelle de 200 fr. 10 à 218 fr. dès le 1er janvier 2001. La légitimité de la hausse annoncée ayant été contestée, la caisse a formellement confirmé sa position par décision du 20 décembre 2000 et décision sur opposition du 23 février 2001.B. O. a déféré cette dernière décision devant le Tribunal administratif de la République et canton de Genève (aujourd'hui: Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève). Au cours de la procédure qui s'est ensuivie, la juridiction cantonale a rendu deux jugements (des 7 août 2001 et 11 mars 2003) et une décision (du 20 octobre 2005) qui ont été annulés sur recours de l'une ou l'autre des parties par le Tribunal fédéral des assurances (arrêts K 120/01 du 31 mai 2002; K 45/03 du 1er février 2005; K 43/05 du 4 juillet 2005 et K 176/05 du 4 janvier 2006). De même, un recours interjeté par Mutuel Assurances contre une décision du 6 juillet 2006 a-t-il été déclaré irrecevable (arrêt K 99/06 du 4 décembre 2006).Invité par le Tribunal fédéral des assurances à examiner le bien-fondé des griefs soulevés par O. à l'encontre de la validité de la clause tarifaire litigieuse, le Tribunal cantonal des assurances sociales a ordonné l'audition de l'organe de révision de Mutuel Assurances, la Fiduciaire X., puis celle des organes de révision du Groupe Mutuel, soit PricewaterhouseCoopers (années 2000 à 2001) et BDO Visura (années 2002 à 2005). Mutuel Assurances a également remis au Tribunal cantonal des assurances sociales un certain nombre de pièces qu'elle estimait propres à prouver la validité de la clause tarifaire contestée. BGE 135 V 39 S. 41Par jugement du 21 février 2008, le Tribunal cantonal des assurances sociales a admis le recours et annulé l'augmentation de prime signifiée à O. pour l'année 2001, au motif que celle-ci n'avait pas ...Voir le contenu complet de ce document
Liens sponsorisés
