Arrêt de Tribunal Fédéral, 30 mai 1984
Relié comme:
Résumé
Regeste
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG, Art. 21 Abs. 1 Vo III: Delegierte Psychotherapie. Die an unselbständige nichtärztliche Psychotherapeuten des behandelnden Arztes delegierten medizinischen Vorkehren stellen in den in BGE 107 V 46 gezogenen Grenzen ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG dar (Bestätigung der Rechtsprechung); Art. 21 Abs. 1 Vo III steht dem nicht entgegen (Erw. 2). Art. 12, 22 Abs. 1 und 23 KUVG: Gesetzliche Pflichtleistungen und Wirtschaftlichkeitskontrolle im Rahmen von Verträgen zwischen Ärzten und Kassen. - Verträge gemäss Art. 22 Abs. 1 KUVG dürfen die gesetzlichen Rechte der Versicherten nicht beeinträchtigen; insbesondere können in tarifvertraglichen Vereinbarungen nicht die Pflichtleistungen in einer für die Versicherten normativen Weise näher umschrieben werden (Erw. 3a und 4). - Aus Art. 23 KUVG ergibt sich keine Kompetenz, die an die wirtschaftliche Behandlung zu stellenden Anforderungen in der kantonalen Gesetzgebung oder in Verträgen gemäss Art. 22 Abs. 1 KUVG generell-abstrakt zu regeln; Art. 23 KUVG erlaubt den Kassen die Wirtschaftlichkeitsprüfung bloss im konkreten Behandlungsfall (Erw. 4). - Die Leistungspflicht der Kassen für die an unselbständige Psychotherapeuten delegierte Psychotherapie darf in Verträgen im Sinne von Art. 22 Abs. 1 KUVG nicht generell von der Voraussetzung abhängig gemacht werden, dass der delegierende Arzt einen Spezialarzttitel für Psychiatrie und Psychotherapie trägt und dass der nichtärztliche Psychotherapeut eine bestimmte fachliche Ausbildung besitzt (Erw. 5). - In solchen Verträgen kann im Sinne von Richtlinien umschrieben werden, unter welchen Voraussetzungen die Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Regelfall als erfüllt betrachtet werden kann. Insofern lässt sich die zürcherische Vereinbarung bezüglich delegierter Psychotherapie nicht beanstanden (Erw. 6 und 7). ****************************************RegesteArt. 12 al. 2 ch. 1 let. a LAMA, art. 21 al. 1 Ord. III: Psychothérapie déléguée. Les mesures médicales dont l'exécution est déléguée à des psychothérapeutes de condition dépendante - non-médecins et au service du médecin traitant - constituent, dans les limites fixées par l'ATF 107 V 46, un traitement médical au sens de l'art. 12 al. 2 ch. 1 let. a LAMA (confirmation de la jurisprudence); l'art. 21 al. 1 Ord. III n'y fait pas obstacle (consid. 2). Art. 12, 22 al. 1 et 23 LAMA: Prestations légales obligatoires et contrôle du caractère économique dans le cadre des conventions entre les médecins et les caisses. - Les conventions selon l'art. 22 al. 1 LAMA ne doivent pas porter atteinte aux droits légaux des assurés; en particulier, des conventions tarifaires ne sauraient redéfinir, de manière normative pour les assurés, les prestations légalement obligatoires (consid. 3a et 4). - L'art. 23 LAMA ne donne pas la compétence de régler de façon générale et abstraite, dans la législation cantonale ou dans des conventions selon l'art. 22 al. 1 LAMA, les exigences auxquelles doit satisfaire un traitement économique; l'art. 23 LAMA n'autorise les caisses à procéder à un examen du caractère économique qu'à l'occasion d'un cas concret de traitement (consid. 4). - Les conventions au sens de l'art. 22 al. 1 LAMA ne peuvent subordonner l'obligation des caisses de verser, d'une manière générale, des prestations en cas de psychothérapie déléguée à des psychothérapeutes salariés à la condition que le médecin délégant possède un diplôme de spécialiste en psychiatrie et en psychothérapie et que le psychothérapeute non-médecin bénéficie d'une formation professionnelle déterminée (consid. 5). - De telles conventions peuvent indiquer, au titre de directives, à quelles conditions il convient, en règle ordinaire, de considérer un traitement comme économique. Dans cette mesure, la convention zurichoise relative à la psychothérapie déléguée n'est pas critiquable (consid. 6 et 7). ****************************************RegestoArt. 12 cpv. 2 cifra 1 lett. a LAMI, art. 21 cpv. 1 Ord. III: Psicoterapia delegata. Le misure mediche la cui esecuzione è delegata a psicoterapeuti dipendenti - non medici e al servizio del medico curante - costituiscono, nei limiti stabiliti dalla DTF 107 V 46, un trattamento medico ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 cifra 1 lett. a LAMI (conferma della giurisprudenza); l'art. 21 cpv. 1 Ord. III non vi si oppone (consid. 2). Art. 12, 22 cpv. 1 e 23 LAMI: Prestazioni legali obbligatorie e controllo del carattere economico nell'ambito delle convenzioni tra i medici e le casse. - Le convenzioni ai sensi dell'art. 22 cpv. 1 LAMI non devono pregiudicare i diritti legali degli assicurati; in particolare le convenzioni tariffarie non possono ridefinire le prestazioni legali obbligatorie in senso normativo per gli assicurati (consid. 3a e 4). - L'art. 23 LAMI non conferisce la competenza di regolare in modo generale e astratto nella legislazione cantonale o nelle convenzioni giusta l'art. 22 cpv. 1 LAMI le esigenze cui è sottoposto un trattamento economico; l'art. 23 LAMI autorizza le casse ad esaminare il carattere economico solo in un caso concreto di trattamento (consid. 4). - Le convenzioni ai sensi dell'art. 22 cpv. 1 LAMI non possono subordinare, in forma generale, l'obbligo delle casse di versare prestazioni in caso di psicoterapia delegata a psicoterapeuti salariati alla condizione che il medico delegante possieda un diploma di specialista in psichiatria e in psicoterapia e che lo psicoterapeuta non medico disponga di una formazione professionale determinata (consid. 5). - Tali convenzioni possono indicare - a titolo di direttive - in quali condizioni, di regola ordinaria, convenga considerare un trattamento come economico. In questa misura non è censurabile la convenzione zurighese concernente la psicoterapia delegata (consid. 6 e 7).Voir le contenu complet de ce document
Extrait
Arrêt de Tribunal Fédéral, 30 mai 1984
Chapeau
110 V 18730. Urteil vom 30. Mai 1984 i.S. A. gegen Schweizerische Krankenkasse Union und Versicherungsgericht des Kantons ZürichFaits à partir de page 189 BGE 110 V 187 S. 189A.- Die 1941 geborene Caterina A. ist Mitglied der Schweizerischen Krankenkasse Union und bei dieser unter anderem für Krankenpflege versichert. In der Zeit vom 1. Januar bis 28. Februar 1982 unterzog sie sich einer psychiatrischen Behandlung beim Arzt und Psychoanalytiker Dr. med. X. in Zürich. Die Psychotherapie wurde indes durch den bei Dr. X. angestellten (nichtärztlichen) Psychologen Y. vorgenommen. Dr. X. stellte Caterina A. hierfür am 31. Januar und 4. März 1982 Rechnung im Betrage von je Fr. 280.-; veranschlagt wurde jeweils 16mal die neue, am 1. Januar 1982 in Kraft getretene Tarifposition 769 (delegierte Psychotherapie) des Zürcher Tarifvertrages. Caterina A. reichte diese Honorarnoten der Krankenkasse Union zur Abrechnung ein. Mit Verfügung vom 21. Mai 1982 lehnte die Kasse eine Kostenübernahme ab und begründete dies damit, dass Dr. X. nicht berechtigt sei, delegierte Psychotherapie zu Lasten der Krankenkassen zu betreiben.B.- Hiegegen liess Caterina A. Beschwerde führen und beantragen, in Aufhebung der Kassenverfügung vom 21. Mai 1982 seien ihr Fr. 504.- zu vergüte...Voir le contenu complet de ce document
Liens sponsorisés
