Arrêt nº K 102/03 de IIe Cour de Droit Social, 21 juillet 2004
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Résumé
Regeste
Art. 27, Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 19a Abs. 1 lit. a, Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV: Notwendigkeit der durch ein Geburtsgebrechen bedingten zahnärztlichen Behandlung. Die Notwendigkeit der durch ein Geburtsgebrechen bedingten zahnärztlichen Behandlung nach dem 20. Lebensjahr im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV ist zu bejahen, wenn medizinische Gründe einen Eingriff erst in diesem Zeitpunkt erfordern (Erw. 1.2; Bestätigung der Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 295). Wird trotz Vorliegens der medizinischen Voraussetzungen für die Behandlung damit über Jahre oder gar Jahrzehnte zugewartet, ist die Notwendigkeit der zahnärztlichen Behandlung im Sinne der erwähnten Verordnungsbestimmung nicht mehr gegeben (Erw. 3). ****************************************RegesteArt. 27, art. 31 al. 1 let. a LAMal; art. 19a al. 1 let. a, art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS: Nécessité d'un traitement dentaire occasionné par une infirmité congénitale. La nécessité d'un traitement dentaire occasionné par une infirmité congénitale après la 20ème année au sens de l'art. 19a al. 1 let. a OPAS doit être admise lorsque des raisons médicales exigent que l'intervention soit pratiquée à ce moment-là seulement (consid. 1.2; confirmation de la jurisprudence publiée aux ATF 130 V 295). Si, en dépit de l'indication médicale, l'intervention est repoussée sur des années voire sur des dizaines d'années, la nécessité du traitement dentaire au sens de la disposition réglementaire précitée n'est plus donnée (consid. 3). ****************************************RegestoArt. 27, art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal; art. 19a cpv. 1 lett. a, art. 19a cpv. 2 cifra 22 OPre: Necessità di una cura dentaria conseguente a infermità congenita. La necessità, giusta l'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, di una cura dentaria conseguente ad infermità congenita dopo il 20° anno di età dev'essere ammessa se motivi di ordine medico impongono un intervento solo a quel momento (consid. 1.2; conferma della giurisprudenza resa in DTF 130 V 295). Se, malgrado l'indicazione medica, l'intervento viene procrastinato per anni o addirittura decenni, non è più data la necessità della cura dentaria ai sensi della menzionata disposizione d'ordinanza (consid. 3).Voir le contenu complet de ce document
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Arrêt nº K 102/03 de IIe Cour de Droit Social, 21 juillet 2004
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Chapeau130 V 45968. Urteil i.S. S. gegen SWICA Gesundheitsorganisation und Sozialversicherungsgericht des Kantons ZürichK 102/03 vom 21. Juli 2004Faits à partir de page 460 BGE 130 V 459 S. 460A. Der 1947 geborene S. ist bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend SWICA) krankenversichert. Im Bericht vom 30. Oktober 2000 diagnostizierte Dr. med. dent. I., Zahnärztliche Klinik G., eine anlagebedingte Mikromaxillie und Progenie mit einem Winkel ANB von mindestens -3 Grad und qualifizierte das Leiden als Geburtsgebrechen Ziff. 210 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV). Der Zahnarzt stellte bei der vorgenommenen totalprothetischen Versorgung eine Kauunfähigkeit fest und plante die Wiederherstellung der Stützzone des Unterkiefers mittels Implantaten, einer prothetischen Korrektur sowie einer kaufunktionellen akzeptablen zirkulären Abstützung. S. ersuchte die SWICA um Kostengutsprache für die von Dr. med. dent. I. veranschlagten Behandlungskosten in der Höhe von ca. Fr. 15'000.- zuzüglich allfälliger Kosten für den stationären Aufenthalt und für die Narkose.Mit Verfügung vom 23. Februar 2001 lehnte es die SWICA ab, aus de...Voir le contenu complet de ce document
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